在中国的医疗卫生体制改革中 ，药品采购是一个各类观点纷呈争辩的重点，也是一个各方利益博弈取舍的难点。从发展方向看 ，集中采购、带量采购、竞争采购、降价采购 、规范采购将是大概率的事。
2018年12月，国家医保局首批试点4+7药品集中带量采购 ；2019年1月1日，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称2号文件）；2019年4月1日 ，11个城市已经全部落地。此前 ，一些省也已经试点了省一级的集中带量采购 ，取得了不小的成绩。
这次集中采购最大的成绩是实行了理论上的拨乱反正。
多年来，药品的集中采购，其思想已经被搞乱。何为对？何为错？没有定论 。新的集中带量采购的做法 ，在以下几个方面实现了回归。
1 、公开采购数量 。无论是招投标还是谈判，都是要明确采购数量的。不能脱离数量谈价格，也不能脱离数量谈采购 。
2、量价挂钩。数量和价格是反向而行的：数量加则价格降，数量减则价格涨 。不能采购数量下降反而要求价格也下降的。
3 、履行合同。签订的合同是要遵守的，如果不遵守，是要承担违约责任的。不能定了价格再通过二次议价去改变。这是守法问题 。
4 、信守承诺。答应的事和承诺是要遵守或兑现的。不能说了话不算数 。这是守信问题。
5 、支付货款。买卖是要银货两讫的，拖欠要承担责任、支付利息的。不能拖欠药品货款还认为理所当然 。自己缺钱不是拖欠的理由。
6、权责一致。谁选择配送商谁就要承担配送期间的责任。不能由采购方指定配送商，还要由销售方出钱并承担配送期间的责任。
7、自主报价。销售方在集中采购时销售货物，应当由自己自主报价。不能由采购方制定货物价格下降幅度作为市场准入的条件。
在以前的药品集中采购中 ，存在着较多的问题 。这次集中带量采购虽然解决、缓和了一批，但还是留下了一些需要研究的问题 。
一 、如何建立科学合理的药品价格形成机制 ？
这一次集中带量采购，只靠竞争降价 ，还没有建立科学合理的药品价格形成机制。
当前的药价现实是虚高和虚低并存。
一方面，部分药品价格虚高；另一方面，部分药品价格虚低，低到成本之下 。
价格虚低的药品会退出市场 ，产生短缺，市场份额被同类高价药替代 。所以药价虚高虚低都会加重病人负担和医保负担 。经济规律就是如此：当不是通过市场正当竞争、出现药价虚低的时候 ，离药价虚高的出现 ，也就不远了 。
据一些媒体报道，近年来基药由于缺乏合理的价格形成机制，已有约三分之二发生不同程度的短缺 。而且越是低价有效、销售量大的药品 ，越容易被压低价格到成本之下，也越容易发生短缺。所以 ，合理的价格形成机制必须精准调价、对症下药：把虚高的药价降下来，把虚低的药价提上去。
药品价格虚高虚低这两种表面上似乎极致相反的现象，却源于同一个原因：不尊重经济规律。这是在不同外部条件下产生的同因异果。国家为药品集中采购设置的原则“质量优先 、价格合理、性价比适宜”，是正确的。
现在实际采用的“唯低价是取”的做法 ，片面地利用了竞投降价的机制特性，降低虚高药价并没到位 ，反而逼死了价格虚低的药品。同时 ，漠视质量、疗效、信誉，使得低价“合格品”充斥市场。
如果科学的药品价格形成机制不能建立，那么，不但是更多救命救急的好药难以进入医保，已经进入的好药，也会逐步被迫退出市场 。
1月3日，康芝药业股份的尼美舒利宣布，因成本上涨，企业无法按原价继续供应，提出退出备选——该产品是在上海2018年下半年市医疗机构第二批集中带量采购中备选的品种。上海市医药集中招标采购事务管理所当即发布通知 ，自2019年1月7日起取消该药品采购资格 。
今年初，还有医药网站公布，在2018年进行的除上海外的其他各省药品集中带量采购中，已有内蒙古、山西、宁夏、辽宁等省诸多药品，因集中采购价格过低和成本上涨，申请停产、撤销挂网，并承诺全国统一不供货。其中，内蒙古135个，宁夏47个 ，辽宁44个 。
所以，当前迫切需要尽快确定一个科学合理的药品价格形成机制 ，不能只重视虚高，漠视虚低；只重视现实的虚高，漠视潜在的虚高。应该既要使治病有效的药品微利低价，市场流通，病人买得到、买得起；也要使市场需要的药品有合理利润，能够消化生产成本、研发成本，具有简单再生产和扩大再生产的能力，保证市场供应。
2号文件提出的要“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，针对的应该是所有药品，首先是价格虚高和虚低的药品。希望在今后的药品集中采购中得到体现 。
二、如何防范和消除短缺药品的产生？
不可否认，药价的下降 ，有利于病人和医保，当然会受到社会的欢迎 。但是，正当的药价下降，应当首先具有供应可及性、质量可保性、生产可持续性。
短缺药品的出现原因是多样的 ，但根本原因是价格问题 。所以建立科学合理的药品价格形成机制，不但可以防范短缺药品的出现，也可以消除已经出现的短缺药品。国家已经明确了定点生产短缺药品的措施。但是，如果不能科学确定短缺药品的合理价格，短缺药品的定点生产 ，是不可能收到预期效果的，也是不可持续的。
一般来说 ，产品的供给短缺总是和产能不足并存的，而产品的供给多余总是和产能过剩并存的。但中国药品有市场需求（有时甚至是急需）、有生产能力（有时甚至是过剩）、有产品形象（一般疗效明显）、有社会口碑（有的救命药甚至要开后门才能买到），在整个行业去产能、去杠杆 、去库存的大形势下 ，还是产生了短缺，且为数不少 。
什么原因 ？就是在产品进入市场的最重要环节 ，价格上出了问题。
当然 ，药品短缺还有原料垄断 、批准文号不多从而竞争替代产品不多、相关各方交流沟通不够的原因。但价格因素是主要的 。
因此，要从根本上解决药品短缺问题，仅仅依靠药品生产企业定点生产的应对是不够的，必须有政府部门的介入 。而最合适的介入点就是药品集中带量采购 。要在集中采购中，保证落实政府部门所确定的“定点生产”“基地建设”“一品一议”等措施，保证良好的愿望收到应有的效果。
另外，在集中采购中的单一品种中标，也具有极大的风险 ，容易因为一家企业的断供 ，导致一大片地区的药品短缺。
2号文件要求“坚持以人民为中心 ，保障临床用药需求” ，首先是要防止常用、有效、低价的药品的缺失 。
三、如何进一步扶持一致性评价 。
这次集中采购对过评药品在市场准入方面的扶持，是确凿无疑的 。现在还有99%的需过评药品没经过一致性评价，其中，评价成本是一个重要因素 。假如不能在药品售价上体现出评价所耗费的成本，今后继续推开一致性评价的难度会很大 。
社会担心，本来一致性评价就有不考虑工艺过程、不考虑副作用、不考虑不良反应 、不考虑杂质多少的技术特性 ，这种技术特性和唯低价是取的经济特性结合在一起 ，必然鼓励企业生产合格的低质品 ，一致性评价可能成为所谓“一次性评价”，这将损害病人的经济利益和身体健康。
对此，国家联采办负责人称：“中选后药品监管部门将强化监督检查和产品抽检，加强全生命周期质量监管 ，确保一致性评价不是‘一次性评价’ 。”联采办负责人的话和药监部门的监管自然可信 。但是，在失去了合理价格加持的经济核算中 ，实际效果还有待实践检验。
一致性评价需要投入数百万元。如果集中带量采购的扩销效果抵不了降价效果 ，采购依然将陷入原先“降价——扩销——亏本——断供——短缺”的怪圈 。加上销价大降的同时，一致性评价所导致的成本大增，那么，在亏本和短缺的新行列里，过评药恐怕要首当其冲。
一致性评价走到今天 ，下步大概率发生的事：
（1）集中采购对一致性评价的促进是非常有力的 。这次之所以只有25个药品中选，明显是因为过评产品数量太少 。2018年12月22日，全国需要做一致性评价的药品品种近2万个，只完成132个。到2019年3月底，已完成一致性评价240个品种。所以，预计下一步推出的集中带量采购，采购品种将会大幅度增加。
