这几天，医药同仁的手机上都充斥着大量这样的短信：某某医院要增补采购目录，某某医院要求清理库存 ，某某商业公司要求返利（若不抓紧兑现，直接列入商业黑名单）……
自2015年7号文以来，药品招标采购有点像段誉手里的六脉神剑那样飘忽，持续性（二次议价屡禁不止）、反转性（省级采购名存实无） 、严肃性（各省价格联动）、杀伤性（福建阳光采购）更大于示范性（四个“采购”不动摇）。
都说2018年是招标大年。就在大家以为福建会第一个挑起降价重任的时候，浙江却率先放出风声要进行价格联动 ，就在浙江余音未了之时 ，贵州片区议价采购引起一片争议。2018药品集中采购的困境在哪里？未来又在哪里？
药价面临三道槛
必须承认，2018年，药品价格面临三道槛：
1.公立医院医疗费用控制。2016年6月卫计委出台的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》明确要求，各地将医疗费用的年增长率控制在10%以内。在此背景下 ，医疗保障局的成立，相信将最大程度地将药品定价、医保目录制定 、药品招标采购等事务统一协调管理。同时 ，医保控费领域正在大力推进按病种付费、DRGs等新型控费方式，公立医院医疗费用控制将得到极大改善。药品价格作为其中重要一环，岂能独善其身？
2.严格控制用药结构。新公布的国家新版医保目录 ，粗略统计 ，本身数量就少的中药注射剂受到不同程度限制的不在少数，受限品种中，有限制使用范围的，有限制适应症和限重症患者的，而且受限品种普遍市场体量较大。
在此背景下 ，福建、广东、浙江、安徽等省市陆续对用量大 、价格高、辅助性治疗药品制定了重点用药监控政策，锁定的是不合理用药行为 ，调节的是医疗机构用药结构 。药品价格首当其冲，不降价根本就不好意思。
3.继续推进医保支付改革。根据有关文件精神规定，到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务 ，按项目付费占比明显下降。进入2018年，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式已经在全国各地陆续展开，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。
具体到药品，根据最新出台的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》 ，与原研药品质量和疗效一致的仿制药和原研药按相同标准支付。从另一个角度来说 ，在现阶段的过渡时期，医疗机构在结余留用利益刺激的大背景下 ，对药品以采购量压价、以市场覆盖空间降价不会有丝毫犹豫。
在这样的大形势下 ，药品采购从“集中”逐渐转向“分散” ，二次议价 、跨区域组团议价 、骨折降价等现象屡见不鲜，价格在省际左右联动后还要继续进行省市上下联动。
从招标到集中采购
国家医疗保障局接管药品政策制定，业内人士比较关心的是，药品集中采购将走向何方。有人认为，药品招标将被废除。这是混淆了药品集中采购与药品招标的概念，将两者视为一体 。
从2015年开始，随着7号文及70号文的出台，这3年来，从省到市，从县到医院，“药品招标”已经不见踪影 ，取而代之的是“药品集中采购”“药品带量采购”“药品议价采购”等等 。
招标，是一种规范的采购形式，而采购主要受《合同法》制约 。招标在受《合同法》约束的同时，还需要遵守《招标投标法》的约束。7号文及70号文的推出 ，一方面强化药品集中采购的“非招标”或“半招标”属性，另一方面又重申且强化了公立医疗机构药品采购的政府采购属性。
从2015年起 ，药品采购已经呈现出从政府采购到医疗机构采购的过渡趋势。直到国十七条正式出台 ，强化医疗机构采购主体地位，标志着药品集中采购不再“集中”，分散化的药品采购时代正式到来。
医保介入药品采购
可以预见 ，2018年，医联体（医疗机构）的采购参与度将继续强化，但分类采购的思路仍将沿续。预计在未来的2～3年内，省级平台将不再介入，只负责资质审核与数据对接。量大 、药企众多的产品仍然开展“双信封”采购，用量少及部分独家 、专利药品将开展议价确标或谈判 。同时，备案采购、撮合交易 、询价采购将呈现常态化 。
也就是说 ，医院将拥有采购的话语权和决定权，尤其是在临床路径与按病种付费的背景下 ，资源利用控制将更加严格，医院在讲究疗效确切的同时，还将主动参与成本控制 。
如果说政府指导价的取消标志着价格将由市场机制形成，如果说药品集中采购从省级下放到医疗机构标志着价格将由市场购需双方实际交易形成，那么，医保介入药品采购将标志着药品“采购数量+药品价格+医保支付标准”将形成有机的统一机制。
作为医疗服务和药品耗材的主要收入来源，医保支付方具有定价、采购和管理的职能理所应当。过往药品集中采购行政色彩浓厚，医院控制用药的推动来自外部压力 ，现在国家医疗保障局掌管药品采购，一方面 ，医保付费机制改革必将加速推进，另一方面，药品价格继续下行将不可避免。
高性价比才是王道
企业负担将进一步增大 。以往各省只是应对省级或市级层面的药品采购，今后将疲于应对分散化、多元化的药品采购，随着新形势的变化 ，药企的市场准入人员应该向更专业、更多元的方向发展。
以医保为例，负责市场准入的药企人员不能仅仅关注药品医保目录的准入与否，更多的时候应当沉下来研究社会保险型医疗演进与制度衔接，详细了解临床路径与按病种付费对药企主力品种带来的影响 ，认真思考新采购机制下的药企价格策略、药品采购中市场价格的量化设计等。
虽然药价下降是趋势，但笔者认为，药价不能决定一切，从医疗机构的角度出发，疾病轻重缓急、资源投入高低 、治疗方案简易难杂将是决定药品在临床使用的关键因素，谁的药品性价比高 ，谁才能称雄王者。单纯的降价或者提价思维方式，将被潮流淘汰。
面对“医学驱动+市场准入+药品采购”新时代 ，行业进入了结构调整、全面整合时期，在优胜劣汰的政策机制下，所有企业、个人都难以置身事外，唯有锤炼内功方能从容应对。
2018年的医药市场，在医保控费的主流趋势下 ，价格管控更加严厉，药品降价呈现多种方式齐头并进 ，市场准入需要市场部及医学事务部等职能部门配合 ，相关职能在营销中的权重会逐渐加强，药企应当从战略角度考虑资源的统筹安排、使用，提前做好应对 。
